Léčba

Protože příčiny idiopatických střevních zánětů nejsou zcela známy a průběh obou nemocí je nepředvídatelný, není ani léčba jednoduchá. V terapii idiopatických střevních zánětů došlo v posledních dvou desetiletích k významným změnám, které souvisejí především se zavedením biologické léčby. Obě nemoci nelze vyléčit, ale lze je léčit. 

Obecně můžeme léčbu rozdělit na:

  • konvenční medikamentózní léčbu,
  • cílenou (biologickou) léčbu,
  • chirurgickou léčbu,

Medikamentózní léčba prostřednictvím konvenčních (obvyklých) látek

Většina nemocných je stále léčena především látkami, které řadíme mezi léky konvenční, to znamená léčivy nebiologické povahy. Mezi tyto léčivé látky řadíme látky ze skupiny:

  • aminosalicylátů,
  • kortikosteroidů,
  • imunosupresiv,
  • antibiotik,
  • probiotik,
  • nutriční a podpůrné terapie.

Aminosalicyláty

Základním přípravkem pro léčbu idiopatických střevních zánětů jsou léky s účinnou látkou mesalazinem. Tento lék byl do terapie idiopatických střevních zánětů zaveden v polovině 80. let minulého století, postupně nahradil dříve užívaný sulfasalazin.  Mesalazin má protizánětlivý účinek, používá se také v léčbě některých revmatických onemocnění (revmatoidní artritida, ankylozující spondylitida – Bechtěrevova nemoc). Mesalazin je dostupný ve formě enterosolventních (rozpustných ve střevě) tablet a čípků a rektální suspenze (dostupnost na trhu se může měnit). V ČR je k dispozici např. pod názvy Asacol, Pentasa a Salofalk.

Kromě léčby akutního vzplanutí slouží aminosalicyláty i k prevenci relapsu (opětovného vzplanutí) onemocnění, které je momentálně v remisi (klidové fázi). Délku léčby určuje odborný lékař.

Kortikosteroidy

Systémové glukokortikoidy (tj. celková léčba, podávaná ústy či nitrožilně) jsou stále významným nástrojem k potlačení vysoké aktivity idiopatických střevních zánětů. Jejich topická varianta (tj. forma místní – podávaná jako klystýr) – budesonid – je považována za méně efektivní a není účinná v udržovací léčbě. Kortikosteroidy jsou užívané pro léčbu středně těžkých a těžkých atak. Přestože tyto léky mají velké množství nežádoucích účinků, v některých případech akutního vzplanutí jsou nezbytné. Je však zásadní, aby pacienti přesně dodržovali dávkovací schéma léčiv předepsané lékařem.

Imunosupresiva

Do této skupiny patří léky, které potlačují imunitní reakce poškozující organismus. Pro léčbu idiopatických střevních zánětů se používají především thiopuriny (azathioprin, 6-merkaptopurin). Tyto léky patří mezi nejpoužívanější přípravky v dlouhodobé udržovací terapii zejména Crohnovy choroby, významnou roli mají i v kombinované léčbě s protilátkami proti tumor nekrotizujícímu faktoru (nežádoucí reakce bílých krvinek na zánět či jiný podnět). Používání thiopurinů je spojeno s vysokou četností nežádoucích účinků (25–30 %), u významné části pacientů, zejména těch s ulcerózní kolitidou. Problémem bývá i nízká efektivita imunosupresivní terapie.

Antibiotika, probiotika

Antibiotika (ciprofloxacin, metronidazol) dnes patří do první linie léčby perianálních forem Crohnovy nemoci (tj. forem lokalizovaných kolem análního otvoru). Porušená imunitní tolerance vůči vlastní střevní mikroflóře je pravděpodobně důležitým mechanismem patogeneze (vzniku nemoci) idiopatických střevních zánětů, a proto může průběh nemoci pozitivně ovlivnit kvantitativní i kvalitativní změna spektra střevní mikroflóry navozená antibiotiky či probiotiky.

Enterální výživa

Enterální výživou rozumíme podávání nutričních substrátů do žaludku či střeva. Běžně je využívána nejen při léčbě dětských pacientů s idiopatickými střevními záněty, ale i u dospělých. Mechanismus účinku této terapie není dosud přesně znám. Odborníci předpokládají, že má přímé protizánětlivé účinky a moduluje (upravuje) imunitní odpověď. Enterální výživa je lékem první volby při indukční (náročné, užívané v počátku choroby) terapii u nově diagnostikované Crohnovy nemoci u dětí. Až u 20 % pacientů se Crohnova choroba projeví před 18. rokem věku. Enterální výživa má v pediatrii přednost před léčbou kortikoidy, neboť lépe navozuje remisi (období bez příznaků) Crohnovy nemoci, zlepšuje parametry růstu, nutrice (výživy) a kostního metabolismu. Léčba je většinou dobře tolerovaná a při správném podání má minimum komplikací a nežádoucích účinků.

Cílená (biologická) léčba

Zavedením cílených léků došlo v posledních dvou desetiletích k významným změnám v terapii idiopatických střevních zánětů. Biologické léčba představuje zásadní pokrok v medikamentózní (prostřednictvím léků) terapii obou forem idiopatických střevních zánětů. 

Podle současných doporučení předepisuje lékař biologickou terapii pacientům se středně a vysoce aktivní ulcerózní kolitidou, která nereaguje na kortikoidy, dále ve fázi těžké ataky při hrozící kolektomii (úplném chirurgickém odstranění střeva). Také při nedostatečném efektu nitrožilně podávaných glukokortikoidů, při známkách kortikodependence (stav, kdy při snížení dávky glukokortikoidů dochází k projevům choroby, což ve svém důsledku znemožňuje postupné vysazení glukokortikoidů). U pacientů s Crohnovou nemocí je kromě střední a vysoké aktivity onemocnění a projevů kortikodependence významnou indikací (důvodem pro užití konkrétní léčby) také perianální choroba (postižena je oblast konečníku a řitního otvoru, nemoc je spojená s tvorbou píštělí či abscesů), která je velmi agresivní a dlouhodobě vykazuje neuspokojivé léčebné výsledky.

Vzácnějšími důvody k podání biologické léčby jsou některé kloubní, kožní nebo oční komplikace.

Přestože je cílená léčba považována za vysoce efektivní, nemusí být vhodná pro všechny pacienty a většina nemocných je stále léčena především přípravky, které řadíme mezi konvenční léky (viz výše). Důvodem jsou mimo jiné možné nežádoucí účinky biologické léčby. Je například spojena s větším rizikem infekčních komplikací, např. dýchacích cest, močových infekcí, kožních infekcí aj. Kůže může být také postižena různými typy ekzémů, lupénkou apod. Rizikem v průběhu biologické léčby je také navození tvorby nežádoucích autoprotilátek, což může zapříčinit rozvoj jiného autoimunitního onemocnění, jako je například revmatoidní artritida či roztroušená skleróza.

Chirurgická léčba

Chirurgická léčba je nedílnou součástí komplexní terapie idiopatických střevních zánětů. Současná strategie léčby těchto nemocí je založená na individualizaci, cílem je potlačit zánětlivé aktivity a minimalizovat rizika strukturálních změn a zároveň omezit opakované chirurgické výkony. Pokud je chirurgický výkon nezbytný, odborníci se snaží co nejvíce minimalizovat ztráty resorpční (určené pro vstřebávání) plochy tenkého střeva a také zachovat kontinuitu trávicí trubice a kontinenci (schopnost udržet moč) pacienta. Pokud to lze, jsou rozsáhlé chirurgické výkony nahrazovány méně invazivními, laparoskopickými.

Chirurgická léčba ulcerózní kolitidy

V případě ulcerózní kolitidy může chirurgický výkon představovat definitivní vyléčení. Při odstranění celého postiženého střeva dojde k eliminaci rizika vzniku nádorových onemocnění střeva.  V současné době lékaři používají metodu tzv. proktokolektomie s vytvořením ileopouchanální anastomózy.  Jedná se o chirurgický zákrok, při kterém je pacientovi odstraněno tlusté střevo a konečník, konec tenkého střeva se následně přemění v rezervoár a připojí k řitnímu kanálu.  Tato metoda umožní zachování kontinence stolice a defekaci přirozenou cestou. Chirurgický zásah je dále nutný v případě rozvoje akutních komplikací, např. při perforaci (proděravění) střeva apod.

Chirurgická léčba Crohnovy nemoci

Uvádí se, že až 80 % nemocných s Crohnovou nemocí čeká z důvodu této diagnózy minimálně jedna operace. Operační výkony nejčastěji spočívají v odstranění postižených úseků střeva, častým výkonem je také odstranění krátkých úseků střeva (do 5 cm délky) při ošetření stenóz (zúžení) – tzv. strikturoplastiky. Obvyklý je i chirurgický zákrok při léčbě komplikací v okolí análního otvoru, zvláště při léčbě abscesů (hnisavých dutin) a píštělí (propojení střevních kliček s okolními orgány prostřednictvím kanálku). Přestože je chirurgická léčba nedílnou součástí terapie Crohnovy nemoci, nevede k vyléčení nemoci (na rozdíl od ulcerózní kolitidy). Recidivy (opakované výskyty) Crohnovy nemoci lze zaznamenat prostřednictvím endoskopických metod až v 90 % případů za 3 roky po provedení resekce (odstranění) části střeva. Při vysoké resekci, kdy dojde k odstranění části tenkého střeva, může dojít k tzv. syndromu krátkého střeva, kdy významná ztráta střevní plochy vyústí do malabsorpčního stavu (poruchy vstřebávání živin).